Marca da bollo legale  16,00
Allegato A-  DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

                                                                                                                                                  Spett.le
CONSORZIO FARMACEUTICO INTERCOMUNALE
ENTE PUBBLICO
Via SABATO VISCO 24/C  
 84131 Salerno - Italia

PROCEDURA APERTA 
per l’affidamento della fornitura ordinaria di farmaci, parafarmaci e altri generi vendibili nelle sedi gestite dal Consorzio Farmaceutico Intercomunale e servizi connessi

Categoria della fornitura: CPV 33690000-3.

Istanza di ammissione alla gara e connesse dichiarazioni

Il sottoscritto …………………………………… nato il ………………… a …………………………………… in qualità di …………………………………………………dell’impresa ………………………………………………… con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n…………………………………… con partita IVA n …………………………………………… con la presente
CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe:

come impresa singola.

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

•	 per il LOTTO 1 -  CIG…………....
•	 per il LOTTO 2 - CIG……………….

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

- di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs 50/2016 e di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione prescritti dal bando di gara, come meglio declinato nell’allegato Documento di Gara Unico Europeo (DGUE) e dichiarazioni ulteriori;
- di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis e f-ter) del Codice;
- di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
- di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
- di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);
- di non partecipare in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio nell’ambito di ciascun lotto;
- di possedere Iscrizione nel Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. per un ramo di attività corrispondente al servizio oggetto dell’appalto, ovvero 
di essere iscritto Iscrizione nel registro commerciale, di cui all’Allegato XVI del D.Lgs n. 50/2016, dello Stato di residenza per le imprese non aventi sede in Italia;
- di essere in possesso della Licenza alla distribuzione all’ingrosso rilasciata dalla Regione di appartenenza ex   D.P.R.538/1992, modificato e implementato dalla Legge 219/2006;
- di possedere Autorizzazione al commercio all’ingrosso di sostanze stupefacenti o psicotrope rilasciata dal Ministero della Salute - Ufficio Centrale Stupefacenti, in base al D.P.R. 09/10/1990 n. 309, (Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, aggiornato, da ultimo, con le modifiche apportate dal D.M. 8 gennaio 2015 e dal D.M. 10 febbraio 2015);
- di possedere Autorizzazione all’esercizio di attività di commercio all’ingrosso e vendita diretta di medicinali veterinari (D.Lgs 193/2006; art. 66, comma 1; art. 70, comma 3; art. 69, comma 2; Nota DGSA 11719 del 30/05/2008);
- di essere in regola con quanto disposto dal d.lgs. 81/08 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro;
- di essere in possesso delle risorse umane e tecniche e dell'esperienza necessarie per eseguire l'appalto con un adeguato standard di qualità;
- di aver realizzato un fatturato globale minimo annuo, relativo all’ultimo esercizio finanziario approvato alla data di pubblicazione del presente Bando, come di seguito specificato per ciascun lotto:
(Lotto 1: almeno 10.000.000,00 euro)…………………………………………………………………. 
(Lotto 2: almeno   10.000.000,00 euro)………………………………………………………………… 
- di aver preso visione e di obbligarsi all’osservanza di tutte le disposizioni previste dal Bando di gara, dal Disciplinare di gara e dal Capitolato Speciale d’Appalto; 
- dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione, sia sulla determinazione della propria offerta;
- di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante  e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
-di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del disciplinare di gara;
- che le parti del servizio che intende subappaltare, con il limite del 30% dell’importo complessivo del contratto sono le seguenti:……………………….
-che la terna di subappaltatori ai sensi dell’art. 105, comma 6 del Codice è la seguente: ………………………………………………………(ai sensi dell’art. 105, co. 6 del D.Lgs. 50/2016 è obbligatoria l'indicazione della terna di subappaltatori in sede di offerta, qualora gli appalti di lavori, servizi e forniture siano di importo pari o superiore alle soglie di cui all'articolo 35 o, indipendentemente dall'importo a base di gara, riguardino le attività maggiormente esposte a rischio di infiltrazione mafiosa, come individuate al comma 53 dell'articolo 1 della legge 6 novembre 2012, n. 190);
- di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, in conformità al Regolamento UE 2016/679 (GDPR );
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.;
- nell’ipotesi di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle cosiddette black-list di cui al D.M. 4 maggio 1999 e al D.M. del 21 novembre 2001) attesta di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010, oppure, avere in corso un procedimento per il rilascio della predetta autorizzazione ai sensi dell’art 37 del D.L. n. 78/2010;
- di acconsentire ad eventuali richieste d’accesso da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell’ambito della documentazione presentata, oppure di non acconsentire l’accesso per le parti di informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali. A tal fine, si allega alla presente motivata e comprovata dichiarazione.
- (nel caso di allegazione alla documentazione di gara di copie di documenti, nei casi in cui tale modalità di copia sia ammessa) dichiara che le copie di tutti i documenti allegati all’istanza e/o all’offerta sono conformi all’originale in proprio possesso;
       - che l’indirizzo di posta elettronica certificata da utilizzare per tutte le comunicazioni è il      	seguente…………….....................(in caso di ATI/Consorzi le comunicazioni saranno inoltrate alla 	Capogruppo/Consorzio.

Data…………………………						                          Timbro
										FIRMA

…………………………
N.B.
•	La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nell’ipotesi di partecipazione “plurisoggettiva” il concorrente si dovrà attenere alle prescrizioni dettate nel disciplinare e alla disciplina vigente in materia.